Вследствие инсульта ежегодно умирает около 45 тыс. жителей страны, что на 100 тыс. населения составляет 92,2. Этот показатель почти в 2 раза выше, чем в развитых странах Европы. Поэтому проблема профилактики и эффективного лечения мозгового инсульта является одной из самых актуальных медико-социальных проблем во всем мире и в Украине в первую очередь.
На основании данных доказательной медицины сегодня разработаны современные подходы к ведению больных с острым мозговым инсультом, а также стратегии первичной и вторичной профилактики. Они базируются на принципах гетерогенности мозгового инсульта и факторах риска его развития. Об этом и многом другом рассказывает главный специалист МЗ Украины по специальности «неврология» Мищенко Тамара Сергеевна.
В структуре ишемического инсульта в зависимости от механизма развития выделяют атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный и криптогенный. Лечение острейшего периода МИ включает в себя базисную терапию (направленную на восстановление и стабилизацию жизненно важных органов и систем), профилактику и лечение осложнений, а также дифференцированную терапию. Принципы базисной терапии и лечение осложнений существенно не отличаются для геморрагического и ишемического инсультов. А вот дифференцированная терапия существенно отличается. Если для геморрагического инсульта эффективным является хирургическое вмешательство, то для ишемического инсульта – это тромболизис или прием ацетилсалициловой кислоты - реперфузионная терапия, направленная на восстановления сосудистого русла. Среди всех методов лечения ишемического инсульта тромболитическая терапия относится к разряду таких, эффективность которых доказана результатами крупных многоцентровых исследований.
Согласно данным этих исследований тромболитическая терапия может быть проведена только в первые 4,5 часа от начала ишемического инсульта. Существует достаточно много противопоказаний к ее проведению. Поэтому в среднем в мире только 5-6% с ишемическим инсультом проводится тромболизис. Даже в странах с хорошо налаженной системой оказания экстренной помощи больным с мозговым инсультом максимум 20% пациентов с ишемическим инсультом получают тромболитическую терапию.
Одним из наиболее перспективных направлений в лечении больных с мозговым инсультом является нейропротективная терапия. Она позволяет уберечь поврежденные нейроны от гибели, а следовательно, уменьшить инвалидизацию больных как в случае геморрагического, так и ишемического инсульта. И хотя сегодня в современных рекомендациях по ведению больных с острым инсультом нет четко прописанных препаратов из группы нейропротекторов, они и дальше широко применяются во многих клиниках Европы и Америки. Ученые проводят исследования по изучению их эффективности и безопасности, идет поиск и апробация новых нейропротекторов.
В рекомендациях Европейской инициативы по инсульту (2008г.) указано, что среди всех нейропротекторов положительное влияние на симптомы инсульта и размеры его очага оказывает цитиколин (ЦЕРАКСОН®) производства компании Никомед. Цитиколин относится к нуклеотидам, играющим важную роль в метаболизме клеток. В экспериментах на животных и в клинических исследованиях с участием различных категорий пациентов было продемонстрировано холинергическое и нейропротекторное действие экзогенного цитиколина. При пероральном применении цитиколин способен улучшать структурную целостность и функциональные способности нейрональных мембран и, таким образом, способствовать их восстановлению. Результаты экспериментальных и клинических исследований показали, что цитиколин может уменьшать когнитивный дефицит и улучшать постинсультную реабилитацию, а также оказывать благоприятные эффекты при травмах головного и спинного мозга, неврологических и офтальмологических заболеваниях.
За последние несколько лет были осуществлены 10 международных многоцентровых плацебо-контролируемых исследований по эффективности и безопасности цитиколина у больных, как с геморрагическим, так и ишемическим инсультом. Оказалось, что применение цитиколина на ранних этапах развития инсульта в максимальных дозах способствует уменьшению размеров очага, улучшению неврологического дефицита и снижению инвалидизации больных.
Недавно проведенный метаанализ нескольких исследований показал, что начало терапии цитиколином не позднее первых 24 ч от развития симптомов инсульта повышает вероятность полного восстановления через З месяца (Davalos et al, 2002).
В многоцентровом двойном слепом контролированном исследовании, проведенном Группой по изучению цитиколина при инсульте (CSSG), оценивался эффект цитиколина, назначаемого перорально, у 259 пациентов с инсультом (Clark et al, 1997). Три дозы цитиколина (500, 1000 и 2000 мг) назначали больным в пределах 24 часов от развития симптомов инсульта; пациенты четвертной группы получали плацебо. Лечение продолжалось 6 недель с последующим наблюдением также в течение 6 недель. Главной клинической конечной точкой было изменение индекса неврологической функции Barthel. Дополнительно определяли изначальную оценку по NIHSS (шкале инсульта Национального института здоровья - NIH) с целью уменьшения влияния изначальных различий в тяжести инсульта. Через 12 недель у пациентов, получавших 500 или 2000 мг цитиколина, вероятность восстановления после перенесенного инсульта была в 2 раза выше по сравнению с таковой у больных группы плацебо.
Эффективность и безопасность цитиколина оценивалась в двойном слепом плацебо-контролированном исследовании с участием 38 больных с геморрагическим инсультом (Secades et al, 2006). Пациенты получали цитиколин (1000 мг) или плацебо каждые 12 часов в течение 2 недель в виде медленной внутривенной инфузии или, если пациент мог глотать, перорально. Частота побочных эффектов между группами не различалась. Эффективность лечения определяли через 3 месяца на основании количества пациентов, которые восстановили свою функциональную независимость согласно оценке по модифицированной шкале Rankin.
Эффективность цитиколина, как препарата для улучшения когнитивных расстройств у пожилых пациентов, изучалась в нескольких двойных слепых исследованиях. Был сделан вывод о том, что цитиколин улучшает память и поведенческие функции.
Сегодня продолжаются многоцентровые исследования по эффективности и безопасности цитиколина как в остром периоде инсульта, так и в периоде реабилитации, которые позволят окончательно ответить на вопрос о необходимости внесения изменений в рекомендации по ведению больных с мозговым инсультом о роли нейропротекторов. Все с нетерпением ждут результатов крупного исследования ICTUS.
В настоящее время представляется перспективным изучение влияния нескольких нейропротекторов с различным механизмом действия на течение мозгового инсульта. В этом направлении проводятся мультицентровые исследования. В ведущих клиниках России и Украины были проведены исследования по изучению эффективности и безопасности применения цитиколина в сочетании с актовегином, относящегося к группе мощных антиоксидантов. Исследования продемонстрировали положительное влияние такого метода лечения на темпы восстановления нарушенных функций у больных с инсультом. Особо высокая эффективность была отмечена у больных с сахарным диабетом.